แบบคำขอจดแจ้งองค์กรภาคประชาสังคม

แบบคำขอจดแจ้งองค์กรภาคประชาสังคม
..................................................

                                  ที่...........................................
                     วันที่............เดือน........................พ.ศ............

เรียน  เลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า
   ข้าพเจ้า ชื่อ .....................................................นามสกุล......................................................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน...
อยู่บ้านเลขที่....................หมู่ที่........................ตรอก/ซอย...............................................................
ถนน....................................ตำบล/แขวง.....................................อำเภอ/เขต..................................
จังหวัด..........................................โทรศัพท์......................................โทรสาร..................................
มือถือ...........................................รหัสไปรษณีย์
ซึ่งเป็นผู้มีอำนาจทำการแทนองค์กร..................................................................................................
ประสงค์จะขอจดแจ้งเป็นองค์กรภาคประชาสังคมตามพระราชบัญญัติสภาพัฒนาการเมือง พ.ศ. ๒๕๕๑ โดยมี
รายละเอียดดังนี้
๑.   สถานที่ตังองค์กร เลขที่...........หมู่ที่......................ตรอก/ซอย...........................................
ถนน......................................ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต...................................
จังหวัด...........................................โทรศัพท์..................................โทรสาร.....................................
รหัสไปรษณีย์   

๒.   สถานที่ติดต่อ เลขที่............หมู่ที่....................ตรอก/ซอย................................................
ถนน......................................ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต...................................
จังหวัด...........................................โทรศัพท์..................................โทรสาร.....................................
รหัสไปรษณีย์

๓.   องค์กรจัดตั้งเมื่อวันที่.................เดือน.........................พ.ศ...................
๔.   สถานภาพขององค์กร
    ( )   เป็นสมาคม มูลนิธิ หรือนิติบุคคลอื่นซึ่งมิได้มีวัตถุประสงค์ในการแสวงหากำไร หรือรายได้
      มาแบ่งปันกัน
   ( )   เป็นกลุ่ม ชมรม เครือข่าย คณะบุคคลซึ่งมิได้เป็นนิติบุคคล ซึ่งมิได้มีวัตถุประสงค์ในการ
      แสวงหากำไร หรือรายได้มาแบ่งปันกัน

         ๒

   ( )   ไม่เป็นชุมชน ชุมชนท้องถิ่น หรือชุมชนท้องถิ่นดั้งเดิมซึ่งรวมกันเป็นสภาองค์กรชุมชนตำบล
      ตามกฎหมายว่าด้วยสภาองค์กรชุมชน
   ( )   ผู้บริหารขององค์กร ไม่เคยถูกเพิกถอนสิทธิเลือกตั้ง หรือได้รับโทษตามคำพิพากษาถึงที่สุด
      ว่าได้กระทำความผิดฐานทุจริต หรือร่ำรวยผิดปกติ หรือถูกถอดถอนออกจากตำแหน่ง หรือ
      ถูกไล่ออก หรือปลดออกจากตำแหน่งเพราะทุจริต
๕.   จดทะเบียนที่หน่วยงาน................................................................................................
จังหวัด...........................................เมื่อวันที่..............เดือน.............................พ.ศ..........................
ทะเบียนเลขที่......................................
๖.   วัตถุประสงค์การจัดตั้ง................................................................................................
...
...
...
...
...
...
...
๗.   กิจกรรมที่ดำเนินการ
   ( )   การพัฒนาประชาธิปไตย
   ( )   การมีส่วนร่วมทางการเมืองระดับชาติหรือระดับท้องถิ่นที่มิได้มีลักษณะต้องห้ามตามข้อ ๔ (๑)
      ของระเบียบสำนักงานสภาพัฒนาการเมืองว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการจดแจ้งการจัดตั้ง
      องค์กรภาคประชาสังคม พ.ศ. ๒๕๕๑
   ( )   การส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาการเมืองภาคพลเมือง
   ( )   การส่งเสริมคุณธรรมและจริยธรรมทางการเมือง
   ( )   การผลักดันนโยบายสาธารณะระดับชาติหรือระดับท้องถิ่น
   ( )   การส่งเสริมให้ประชาชนตระหนักถึงสิทธิและหน้าที่ของพลเมือง
   ( )   การส่งเสริมการอยู่ร่วมกันอย่างสันติสมานฉันท์
   ( )   การส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพประชาชน ชุมชนในการจัดการ อนุรักษ์ และใช้ประโยชน์
      จากทรัพยากรธรรมชาติ สิ่งแวดล้อม วัฒนธรรม วิถีชีวิตชุมชน และภูมิปัญญาท้องถิ่น
   ( )   การส่งเสริมสิทธิมนุษยชน ความเสมอภาคและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
   ( )   อื่นๆ...
         
         ๓

๘.   ผลการดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่องไม่น้อยกว่าหนึ่งปี (โดยสรุป).......................................
...
...
...
...
...
...
...
๙.   ได้แนบหลักฐานพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง ดังต่อไปนี้
๙.๑ สำเนาหลักฐานหนังสือสำคัญหรือเอกสารที่แสดงถึงการจัดตั้งองค์กร
๙.๒ สำเนาหลักฐานที่แสดงถึงวัตถุประสงค์ ข้อบังคับหรือระเบียบหลักเกณฑ์ขององค์กร รวมทั้ง
หนังสือที่แสดงว่าเป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนองค์กร
   ๙.๓ สำเนาหลักฐานซึ่งแสดงการดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่องขององค์กรไม่น้อยกว่าหนึ่งปีนับถึงวันจดแจ้ง
   ๙.๔ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรประจำตัวอื่นซึ่งทางราชการ หน่วยงานของรัฐออกให้ของผู้มีอำนาจกระทำการแทนองค์กรหรือเป็นผู้รับมอบอำนาจ แล้วแต่กรณี
   ๙.๕ เอกสารอื่นที่เป็นประโยชน์ต่อการพิจารณา

   ขอรับรองว่าข้อความและหลักฐานดังกล่าวข้างต้นถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ
   ในกรณีที่ตรวจพบข้อความข้างต้นนี้เป็นเท็จและก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้อื่น ข้าพเจ้าถือเป็นความรับผิดชอบของข้าพเจ้าเองทั้งสิ้น*


               (ลงชื่อ)...................................................ผู้มีอำนาจทำการแทน
                         (...............................................)   




*การให้ข้อมูลเป็นเท็จเป็นความผิดฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา
แบบเสนอชื่อผู้แทนองค์กรภาคประชาสังคม
เข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง
................................

๑.   ชื่อองค์กร...
ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้แทนองค์กรภาคประชาสังคมดังระบุชื่อข้างต้น  ชื่อ........................นามสกุล.......................หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน.............................................อยู่บ้านเลขที่..................หมู่ที่................ตรอก/ซอย.................ถนน.............................ตำบล/แขวง......................อำเภอ/เขต.........................จังหวัด...............................................โทรศัพท์...................................โทรสาร..................................ขอเสนอผู้แทนองค์กรเพื่อเข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง ชื่อ...........................................นามสกุล...................................................เกิดวันที่..................เดือน.................พ.ศ.........................อายุ...........ปี  เพศ..............สัญชาติ.............ศาสนา....................อาชีพปัจจุบัน....................................อยู่บ้านเลขที่.................หมู่ที่..............ตรอก/ซอย..................................ถนน.....................................ตำบล/แขวง......................................อำเภอ/เขต................................จังหวัด....................................โทรศัพท์...........................................โทรสาร.....................................มือถือ.....................................รหัสไปรษณีย์
๒.   การศึกษาของผู้ได้รับการเสนอชื่อ (ถ้ามี)
๒.๑...
๒.๒...
๒.๓...
๓.   ความสัมพันธ์กับองค์กรของผู้ได้รับการเสนอชื่อ
   ( )  เป็นสมาชิก
   ( )  เคยดำเนินกิจกรรมร่วมกับองค์กร
๔.   ความรู้  ความเชี่ยวชาญ  หรือประสบการณ์ของผู้ได้รับการเสนอชื่อ ........................................
...

   ๒

๕.   ผลงานที่สำคัญของผู้ได้รับการเสนอชื่อ...............................................................................
...
...
๖.   ข้าพเจ้าขอรับรองว่าผู้ได้รับการเสนอชื่อเข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมืองข้างต้น
เป็นผู้มีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามมาตรา ๑๐ แห่งพระราชบัญญัติสภาพัฒนาการเมือง พ.ศ.๒๕๕๑
๗.   ได้แนบหลักฐานพร้อมรับรองสำเนาถูกต้องของผู้ได้รับการเสนอชื่อ  ดังต่อไปนี้
   ๗.๑ สำเนาทะเบียนบ้าน
   ๗.๒ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรประจำตัวอื่นซึ่งทางราชการ  หน่วยงานของรัฐออกให้
   ๗.๓ รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก ขนาด ๒ นิ้ว จำนวน ๓ รูป
   ๗.๔ สำเนาหลักฐานที่แสดงถึงความรู้ ความเชี่ยวชาญ และประสบการณ์ (ถ้ามี)
   
ขอรับรองว่าข้อความและหลักฐานดังกล่าวข้างต้นถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ
ในกรณีที่ตรวจพบข้อความข้างต้นนี้เป็นเท็จและก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้อื่น  ข้าพเจ้าถือเป็นความรับผิดชอบของข้าพเจ้าเองทั้งสิ้น*
               
            (ลงชื่อ)....................................................ผู้มีอำนาจทำการแทน
               (................................................)






*การให้ข้อมูลเป็นเท็จเป็นความผิดฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา
หนังสือยินยอม
เข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง
............................................

ที่........................................
วันที่...............เดือน.........................พ.ศ...............

๑.   ข้าพเจ้า ชื่อ ............................................นามสกุล........................................................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน...
เกิดวันที่..............เดือน...............................พ.ศ.......................  อายุ...............ปี  เพศ.....................
สัญชาติ........................ศาสนา....................อาชีพปัจจุบัน.................................................................
อยู่บ้านเลขที่................หมู่ที่..................ตรอก/ซอย.....................................ถนน..............................
ตำบล/แขวง.....................................อำเภอ/เขต.......................................จังหวัด............................
โทรศัพท์........................................โทรสาร.........................................มือถือ...................................
รหัสไปรษณีย์                 E-mail......................................................................
ได้รับการเสนอชื่อจากองค์กรภาคประชาสังคม  ชื่อ...............................................................................
ให้เข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง
๒.   การศึกษา
๒.๑ ...
๒.๒ ...
๒.๓ ...
   ๓.  ความสัมพันธ์กับองค์กร
   ( ) เป็นสมาชิกขององค์กรภาคประชาสังคม ชื่อ ................................................................
      ตั้งแต่.................................................จนถึง...........................................................
   ( ) เคยดำเนินกิจกรรมร่วมกับองค์กรภาคประชาสังคม  ชื่อ..................................................
      ตั้งแต่.................................................จนถึง...........................................................
      ...
      ...
      ...
๔.   ข้าพเจ้าขอรับรองว่า  ข้าพเจ้า
(ก)   ไม่เป็นกรรมการสรรหาสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง
(ข)   มีสัญชาติไทย
๒

(ค)   มีอายุไม่ต่ำกว่ายี่สิบห้าปีบริบูรณ์ในวันที่ได้รับการสรรหา
(ง)   ไม่เป็นภิกษุ  สามเณร  นักพรตหรือนักบวช
(จ)   ไม่เป็นคนไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ
(ฉ)   ไม่เป็นผู้ต้องคำพิพากษาให้จำคุก  และถูกคุมขังอยู่โดยหมายของศาลหรือเป็นผู้ที่เคยต้อง        คำพิพากษาให้จำคุกโดยได้พ้นโทษมายังไม่ถึงห้าปีในวันที่ได้รับการสรรหา  เว้นแต่ในความผิดอันได้กระทำโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ
(ช)   ไม่อยู่ในระหว่างถูกเพิกถอนสิทธิการเลือกตั้ง
(ซ)   ไม่เป็นสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร สมาชิกวุฒิสภา สมาชิกสภาท้องถิ่น ผู้บริหารท้องถิ่น ผู้ดำรงตำแหน่งบริหารของพรรคการเมือง กรรมการพรรคการเมืองประธานสาขาพรรคการเมือง ข้าราชการการเมือง  หรือผู้ดำรงตำแหน่งทางการเมือง
(ฌ)   ไม่เป็นกรรมการการเลือกตั้ง ผู้ตรวจการแผ่นดิน กรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ ตุลาการ      ศาลรัฐธรรมนูญ ตุลาการศาลปกครอง กรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ กรรมการตรวจเงินแผ่นดิน หรือสมาชิกสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ
(ญ)   เป็นผู้ซึ่งเป็นที่ยอมรับนับถือของประชาชน  มีความรอบรู้และมีประสบการณ์ในกิจกรรมอันเป็นประโยชน์ร่วมกันของสาธารณะ และมีความซื่อสัตย์สุจริต
๕.   ข้าพเจ้ายินยอมให้องค์กร................................................................................................
เสนอชื่อเข้ารับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมือง
   ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้าต้นเป็นความจริงทุกประการ  และหากข้าพเจ้าได้รับการสรรหาเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมืองแล้ว  ข้าพเจ้ายินดีเป็นสมาชิกสภาพัฒนาการเมืองและจะทำหน้าที่เพื่อประโยชน์ต่อประเทศชาติและส่วนรวมเพื่อพัฒนาการเมืองให้เจริญก้าวหน้าสืบไป*


            (ลงชื่อ).....................................................ผู้ให้ความยินยอม
               (..................................................)





*การให้ข้อมูลเป็นเท็จเป็นความผิดฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา
หนังสือมอบหมายทำการแทน
ขององค์กรภาคประชาสังคม
.................................................

ที่............................................
วันที่...............เดือน.........................พ.ศ.............
เรื่อง   มอบหมายให้ทำการแทน
เรียน   เลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า

   ข้าพเจ้า  ชื่อ......................................................นามสกุล.....................................................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน...
ตำแหน่ง......................................................ชื่อองค์กร...................................................................
เลขที่.........................หมู่ที่......................ตรอก/ซอย......................................................................
ถนน....................................ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต.....................................
จังหวัด...............................................รหัสไปรษณีย์ 
ได้มอบหมายบุคคลต่อไปนี้
๑.   ...
๒.   ...
เป็นผู้มีอำนาจทำการแทนองค์กรภาคประชาสังคม  ชื่อ .......................................................................

   เพื่อเป็นหลักฐาน  ข้าพเจ้า .........................................................จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน


               (ลงชื่อ).......................................................ผู้มอบหมาย
                  (....................................................)

               (ลงชื่อ).......................................................ผู้รับมอบหมาย
                  (.....................................................)

               (ลงชื่อ).......................................................พยาน
                  (....................................................)